（健康时报记者 邱越）7月29日晚上11点，首都医科大学附属北京儿童医院急诊外科主任黄柳明才刚刚走下手术台。自从进入暑假，这几乎成了急诊外科的常态。
患儿扎堆就诊的背后，是家长求医无门的窘迫。北京大兴的任梓（化名）对此体会真切：“不久前，孩子摔跤后磕出血，去了好几家医院，都不能给孩子缝针、打破伤风，连三甲医院都不接，我们只好晚上10点半开了将近1小时车赶到儿研所（首都医科大学附属首都儿童医学中心）挂急诊。”
“孩子一个简单的外伤，竟要跨越半个城去那一两家医院就诊，还好伤情不严重，要真是危重症，家长不得急疯了？”任梓的感慨道出了众多家长的就医困境。
近年来，受出生人口下降、医院运营压力等多重因素影响，一批公立医院对小儿外科进行裁撤或降级，使得小儿外科进一步减少。以北京市为例，全市共有医疗机构12062家，其中三级医疗机构150家，能开展小儿外科诊疗的却屈指可数，专科医院仅有北京儿童医院、儿研所和解放军总医院第七医学中心；首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京天坛医院等综合医院则依托优势科室开设儿童专科，仅接收对应病种的患儿；另有少部分民营医院设有小儿外科，但收费明显高于公立医院。
基层小儿外科医疗资源相对更为薄弱。湖南省儿童医院副院长屈双权坦言：“有些县市，别说小儿外科，连能给孩子缝外伤的急诊都不好找。”
小儿外科为何如此稀缺？多位专家表示，这背后是一本算不清的“经济账”和一套建不起来的“体系墙”。
北京儿童医院急诊外科主任黄柳明与患儿和家长沟通病情。受访者供图
不是换把小号手术刀，而是要建一整套体系
“孩子气道受损，呼吸都困难。”回忆起去年那个从门头沟转来的孩子，黄柳明至今心有余悸。孩子骑车时被铁丝刮破脖颈，辗转两家综合医院，第二家三甲医院也仅仅给孩子做了紧急插管维持呼吸，便让家长带孩子继续往北京儿童医院送。“折腾了3个多小时才到我们这儿。”
很多人以为，综合医院外科强大，开设小儿外科不过是换个尺寸更小的医疗器械。屈双权表示：“外科手术需要多个综合科室支撑，不是换把小号手术刀的事，而是一整套体系的事。”
他讲了一个令人扼腕的真实案例。某市级医院请来一家大医院的麻醉科主任，帮忙做两台小儿唇腭裂手术。手术本身非常成功，术后护理环节却出了问题。由于病房护士从未接触过唇腭裂术后的孩子，当患儿口腔分泌物和渗血引发误吸窒息时，护士们不懂得如何吸引分泌物、如何面罩加压给氧。更糟糕的是，两台手术的患儿几乎同时出现状况，护理人员两头奔波却不得要领。最终，两个孩子都因窒息抢救无效死亡。
“其实，外科医生和麻醉医生都没有问题，问题出在护理上。”屈双权痛心地说，“在我们儿童医院，护士马上就知道把孩子侧过来、吸引干净、加压给氧。但那个医院的护士没经验！她跑去按压，可是分泌物没清出来，按有什么用？”
这个案例暴露了小儿外科建设的核心难题：它从来不是引进一两个外科医生就能解决的问题，而是需要麻醉、护理、监护、内科等一系列环节同步到位。任何一个环节的缺失或经验不足，都可能酿成无法挽回的后果。
屈双权举例说，一个看似简单的疝气手术，如果患儿合并其他疾病，比如不易被发现的喉软骨发育不良，麻醉医师一插管就可能遇到困难。“你让一个常年给成年人做麻醉的医生去评估新生儿的气道，他可能根本不知道从何入手，孩子又不会主动表达。”
黄柳明补充道：“儿科手术需要专门的器械，麻醉机要能支持小潮气量，输液对儿科护士的要求很高。对综合医院而言，搭建完整的小儿外科配套体系，意味着设备、人员、培训成本的增加。但当下儿童就诊量下降，多数综合医院小儿外科接诊量有限，投入与产出严重失衡，科室难以可持续运营。”
高风险、低收入，小儿外科留人难
比硬件更让人头疼的是“人”，小儿外科医生既难培养，更难留住。如果说体系建设是“壳”，医生就是“魂”。而要培养一个合格的小儿外科医生，难度远超常人想象。
北京安贞医院小儿心脏中心主任王强（右一）正在手术。受访者供图
北京安贞医院小儿心脏中心主任王强对此深有感触：“我见过有些小儿心外科医生，虽然毕业后一直从事这个专科，也已经是主任医师，但到现在仍无法独立进行新生儿复杂手术。”
小儿心脏外科手术，被公认为外科领域难度最高的手术之一。“你要在鸽子蛋大小的心脏上做手术，精细程度可想而知。但技术上的精细远非全部，一个合格的小儿心脏外科医生，从头到脚都得懂——脑血管、肾脏、肺部，任何一个系统出了问题，你都得第一时间发现、判断、处理，这是一个对综合能力要求极高的职业。”
屈双权认为：“小儿外科医生的难，在于他要把成人外科学完，再专门研究儿童的发育特点和疾病规律。儿童的疾病谱和成人完全不同，先天性畸形、胚胎期遗留问题占很大比重，这些在成人外科教育中几乎不涉及。而且，随着社会发展，如今先天畸形发病率相对较低，很多疾病一个医生一年也见不到几例，临床经验的积累速度远慢于成人外科。”
而且，即使培养出来，小儿外科也很难留住人才。黄柳明表示，小儿外科医生与同级别的成人外科医生，收入差距可达数倍。“同样的工作量、职称，收入可能是别人的零头。为什么？因为儿童用药少、耗材少，手术费用低，科室不挣钱，绩效自然上不去。”
这种“高门槛、高风险、低收入”的现实，让小儿外科成了医学生避之不及的“冷门科室”。
屈双权介绍，很多综合医院的小儿外科医生流失严重，甚至出现青黄不接的局面。“有些基层儿科医生干脆转岗去看成年患者，儿外科业务量不足、收入低，又缺少病例做科研、写论文，职称晋升困难，谁愿意耗下去？”
专科带动、整建帮扶，强化小儿外科建设
当体系建设难上加难、人才培养入不敷出，一个残酷的现实摆在面前：如果没有外力干预，综合医院的小儿外科只会越来越少。这样的困局是否有解？记者在采访中发现，一些先行者已经探索出突围路径。
湖南省儿童医院副院长屈双权（右一）正在为孩子手术。受访者供图
屈双权表示：“让一个综合医院全面开设小儿外科，不现实，也没必要。但如果它某个专科足够强，完全可以把这个优势延伸到儿科，北京安贞医院就是很好的样本。”
王强回忆，他刚到安贞医院时，“小儿外科建设并不如人意，改变从‘专’开始。”医院依托心脏学科的优势，集中资源打造小儿心脏外科。“我们现在能做到产时手术——孕妇剖宫产的同时，隔壁手术间就准备给孩子做心脏手术。”王强介绍，这种模式吸引了全国乃至全球的患者。如今，该院小儿心脏中心是全国综合医院中规模最大的儿童心血管病诊疗中心，新生儿复杂先心病手术量全国领先。
这种“专科带动”模式的逻辑在于：不做“全科”，做“冠军”。当医院在某个疾病领域做到全国顶尖，患者自然会来，规模效应就能支撑起麻醉、监护、护理等配套体系的运转，进而形成良性循环。
黄柳明也认可这一思路：“北京天坛医院、北京同仁医院等也都在某个病种上把儿科这块带起来了，我们遇到相关的疑难重症也会请这些医院的医生来会诊，这才是综合医院发展小儿外科最现实的路。”
对于基层和欠发达地区，湖南省儿童医院的“紧密型医联体”提供了另一种思路。
屈双权介绍，湖南省儿童医院采取“整建制托管”模式——派出一个包含外科、麻醉、护理、内科的完整团队，常驻一家基层医院，“帮他们把整个流程和规范建起来，人员培养起来，成熟以后我们再撤退。”湖南省娄底市娄星区妇幼保健院就是这个模式下的成功案例，从几乎没有小儿外科，到如今可以独立开展儿科常规手术，整个周期不过一两年。
王强在云南阜外医院的3年帮扶经历也印证了这一点。2018年起，他长期驻扎云南，带着团队从零开始培养当地的小儿心脏外科队伍。“刚开始做新生儿手术，麻醉师、体外循环师都得从北京请。后来慢慢他们自己就能做了，现在云南的先心病患儿基本不用出省了。”这种“扎根式”培养，远比“飞刀式”的短期指导有效。
当然，无论是“专科带动”还是“整建制帮扶”，都离不开政策层面的支持。
多位专家呼吁，支付方式应向儿科倾斜，让小儿外科医生的劳动价值得到合理体现；医疗纠纷处理应避免“一闹就赔、一告就罚”的寒蝉效应；国家层面应加强对小儿外科的规划和布局，引导资源向急需的地区流动。
“做小儿外科都得有点情怀，没有情怀做不下去，但光靠情怀也撑不起一个学科。”王强表示，如何让看小儿外科不再“跑断腿”，不仅是一道医学题，更是一道社会治理题。
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